Planos de saúde: o que muda e o que não

O melhor plano de saúde é aquele que você não precisa usar. Quem já ouviu essa frase?

A realidade atual é caótica, muitos consumidores pagam seus planos de saúde para fugir das dificuldades de acesso enfrentadas no Sistema Único de Saúde, no entanto, apesar do crescimento da receita das operadoras, vários problemas são encontrados. São negativas de atendimento, demora ou recusas de liberação de exame ou cirurgia, reajustes abusivos, descredenciamentos de profissionais de saúde, hospitais e laboratórios. Há deficiência de leitos hospitalares, demora na marcação de exames e consultas. Os obstáculos são tantos que atingem não só os pacientes como os médicos credenciados.

Não é rara a recusa de realização de procedimentos cirúrgicos quando existe prescrição médica. A este respeito várias decisões proferidas pelos nossos Tribunais entendem que não cabe à administradora de plano de saúde questionar ou impugnar procedimento médico solicitado por especialista.

PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA LAPAROSCÓPICA. NEGATIVA DE COBERTURA.

INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA INDEVIDA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA CONTRATUAL. DANO MORAL RECONHECIDO. INDENIZAÇÃO BEM ARBITRADA. 1. Cirurgia gástrica. Negativa de cobertura. Não cabe à ré, administradora do plano de saúde, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente. 2. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento do paciente. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. 3. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Ofensa à regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90. 4. Dano moral. A recusa injustificada de cobertura acarreta dano moral ao consumidor. Precedentes do Eg. STJ. Valor da indenização adequadamente arbitrado (R$ 6.222,00).

Apesar dos problemas citados e do aumento do número das demandas judiciais referentes à assistência à saúde, apenas 2% (dois por cento) dos usuários de planos de saúde recorrem a justiça.

Mas nem tudo está perdido, a partir de janeiro de 2014, os beneficiários de planos de saúde individuais e coletivos terão direito a mais 87 procedimentos, incluindo 37 medicamentos orais para o tratamento domiciliar de diferentes tipos de câncer e 50 novos exames, consultas e cirurgias.

A principal novidade no rol de procedimentos da agência é a inclusão de tratamento para o câncer em casa, com medicamentos via oral. Serão ofertados medicamentos para o tratamento de tumores de grande prevalência entre e população, como estômago, fígado, intestino, rim, testículo, mama, útero e ovário.